Principaux enseignements

• La loi Ryan Haight de 2008 a rendu obligatoire les évaluations en personne pour les substances contrôlées. Bien que des exceptions aient été introduites pendant la pandémie, elles étaient censées se terminer après l'urgence de santé publique mais ont reçu des extensions temporaires.

• La DEA a proposé deux règles permanentes mettant l'accent sur les examens en personne : une fourniture de 30 jours est autorisée sans consultation en face à face, mais les renouvellements d'ordonnance nécessitent une évaluation en personne.

• Les règles de la DEA pourraient ne pas répondre aux attentes, car des préoccupations surgissent concernant le risque d'ignorer les pharmaciens, des échappatoires possibles comme le contournement de la limite de 30 jours, et un enregistrement temporaire de télémedicine incomplet.

Vous avez peut-être eu une conversation avec un collègue sur la prescription et la télémedecine. Ce sujet a circulé dans les couloirs de mon ancienne institution ces derniers temps, et il résonne avec de nombreux professionnels de la santé depuis que la pandémie a ouvert la voie aux patients pour maintenir l'accès aux soins. Avec la fin de l'urgence de santé publique, les principales flexibilités de prescription risquent de disparaître. Je souhaite partager certains des principaux enjeux ici comme un suivi à un article précédent sur les règles temporaires.

L'impact : la télé-santé comme moteur de coût et de qualité aux États-Unis

En réponse à la pandémie de COVID-19 en 2020, la déclaration d'une urgence de santé publique a conduit à des dérogations et des exceptions qui ont promu l'utilisation extensive de la télé-santé. Il ne s'agissait pas seulement de commodité mais aussi d'une question plus importante de réduction des dommages alors que les visites en personne devenaient difficiles pour les systèmes de santé. De plus, alors que les patients et les prestataires s'ajustaient à une nouvelle routine, beaucoup ont réalisé que le niveau de soins fourni virtuellement pouvait égaler, voire dépasser, les consultations en personne. 

Les soins à distance ne sont pas nouveaux

Pour le contexte, la délivrance à distance de soins de santé n'est pas un concept nouveau. Dès novembre 1879, juste deux ans après l'invention du téléphone, The Lancet a rapporté qu'un médecin avait réussi à gérer la toux inquiétante d'un enfant au cours d'un appel téléphonique. 

Bien que ce scénario ne réponde pas aux attentes en matière de fourniture du minimum standard de soins aujourd'hui, des restes de cette modalité existent encore dans le secteur de la santé. Par exemple, les pharmaciens fournissant une gestion de thérapie médicamenteuse (MTM) utilisant des rencontres téléphoniques sont courants. 

La télémedecine pourrait réduire les dépenses

Aujourd'hui, les États-Unis connaissent une hausse des dépenses de santé par rapport à d'autres pays riches. Malgré des dépenses élevées, de meilleurs résultats sont nécessaires. Avec une population vieillissante et d'autres facteurs, il y a une tendance à la hausse des dépenses. 

Comme les dépenses de santé sont une fonction du prix et de l'utilisation, la télé-santé peut être cruciale pour alléger le fardeau des deux côtés. Des recherches ont montré que la télé-santé peut également améliorer la qualité des soins, par exemple, en réduisant les visites de suivi en personne. 

En 2022, une enquête de l'American Medical Association (AMA) a révélé que près de 85 % des médecins interrogés utilisent actuellement la télé-santé pour prendre soin des patients, la plupart des répondants indiquant que la télé-santé améliore l'accès aux soins. Avec l'adoption croissante de la télé-santé, la mesure des résultats de coût et de qualité fait partie d'une tendance plus large à investir dans de nouveaux modèles de soins maintenant plutôt que d'attendre une autre crise.

Le problème : régulations légales fédérales avec des substances contrôlées

La croissance rapide de la télémedecine a rencontré des défis particuliers, notamment en ce qui concerne la prescription de substances contrôlées. Les lois fédérales, principalement la loi Ryan Haight de 2008, ont été créées pour empêcher les pharmacies en ligne de délivrer illégalement des substances contrôlées. Un élément crucial de cette loi était l'obligation d'une évaluation médicale en personne. 

Bien que la loi Ryan Haight serve de garde-fou contre les acteurs malveillants, elle a compliqué la tâche des cliniciens légitimes pour rédiger des prescriptions de médicaments de classe II à V. Cette rigidité est devenue évidente dès le début de la pandémie, alors que les exigences en personne commençaient à limiter l'accès à des médicaments cruciaux pour de nombreux patients reliant à la télé-santé. 

Exceptions à la loi Ryan Haight

Pour les professionnels de la santé, comprendre la loi Ryan Haight est essentiel. Elle a sept exceptions à l'« exercice de la télémédecine » pour l'évaluation médicale en personne habituelle. Une exception clé est déclenchée lors d'une urgence de santé publique. La décision de la DEA de renoncer à l'examen en personne repose sur cela. Pendant ces temps sans précédent, les régulations s'assouplissent, garantissant que les traitements critiques restent accessibles.

Dans le livre, Telehealth Success: How to Thrive in the New Age of Remote Care, les médecins Aditi U. Joshi et Brandon M. Welch mentionnent Bicycle Health comme un excellent exemple d'une entreprise de télémedecine qui a saisi ces exceptions comme une opportunité pour combler les lacunes. La clinique de soins virtuels a joué un rôle clé dans la fourniture des soins aux patients vulnérables, en particulier ceux en quête de traitement pour un trouble lié à l'utilisation d'opioïdes (OUD). En Alabama, lorsque l'État a imposé une visite initiale en personne pour le traitement, Bicycle Health a pris position.

Ils ont fait venir des médecins pendant plusieurs jours pour voir des centaines de patients dans une salle de conférence d'hôtel, assurant ainsi qu'il n'y ait pas d'interruption dans les soins. Cette initiative a été mise en lumière dans les médias comme le "Alabama Airdrop." Les visites de télé-santé ont prouvé réduire les obstacles au traitement de l'OUD, ce qui peut aider à prévenir les décès par overdose. Un nombre croissant d'études démontrent régulièrement les résultats positifs des soins virtuels, et à bien des égards, elle est devenue la pointe de la santé.

Défis de la télémedecine

Bien que la montée des startups de télémedecine ait présenté de nombreux avantages, elle n’a pas été sans défis. Des rapports ont fait état de prescriptions inappropriées, notamment en ce qui concerne les médicaments pour le TDAH et l'anxiété, suscitant des inquiétudes concernant la sécurité des patients. 

Cette adoption rapide de la télémedecine a parfois entraîné un sur-prescription, perturbant la chaîne d'approvisionnement et conduisant à des pénuries de médicaments. Avec un accès plus large aux substances contrôlées comme les stimulants et les opioïdes, il y a également un risque accru de déviation de médicaments. Cela a conduit certaines grandes chaînes de pharmacies à mettre en œuvre de nouvelles politiques, interdisant la délivrance de prescriptions de certaines entreprises. 

Cependant, des recherches récentes menées par Epic suggèrent que la corrélation entre la télé-santé et le sur-prescription de stimulants pour TDAH/anxiété pourrait ne pas être aussi prononcée que précédemment cru. Bien que ces résultats mettent en évidence des risques potentiels pour le public, la mise en œuvre de systèmes de soutien à la décision clinique et de protocoles robustes peut aider à garantir la sécurité publique.

La solution : Règles proposées par la DEA après l'urgence de santé publique

Dans ce contexte, voici un aperçu des règles permanentes proposées et de leurs impacts potentiels.

Plaidoyer public

Le 1er mars 2023, l'industrie de la santé était en effervescence lorsque la DEA a dévoilé ses deux règles proposées concernant la prescription de substances contrôlées par télémedecine. Avec 38 000 commentaires reçus, il est évident que les implications de ces règles sont significatives pour les patients, les prescripteurs et les pharmacies.

Expansion des règles

Bien que l'objectif soit d'élargir les lois existantes avant la pandémie, de nombreux partisans de la télé-santé soutiennent que ce n'est pas suffisant. Les deux règles mettent l'accent sur la nécessité d'un examen médical en personne avant d'obtenir des prescriptions pour des substances contrôlées. La première règle concerne la prescription de substances contrôlées non narcotiques de classe III-V, tandis que la seconde cible les narcotiques de classe III, principalement la buprénorphine - un médicament critique pour le traitement du trouble lié à l'utilisation d'opioïdes (OUD).

La DEA proposera une disposition permettant aux praticiens de la télé-santé de prescrire un approvisionnement de 30 jours soit d'une substance contrôlée non narcotique de classe III-V ou de buprénorphine pour l'OUD sans évaluation initiale en personne. Cependant, tout renouvellement ou plus grande quantité de prescription nécessiterait une consultation en personne.

Tableau 1. Règles proposées pour les prestataires de télémédecine prescrivant en ligne

Limitations

Au-delà de l'approvisionnement de 30 jours, les prescripteurs doivent se conformer à l'un des critères suivants :

• Réaliser eux-mêmes l'évaluation en personne.

• Être présent (virtuellement, avec communication audio-vidéo) lorsque un autre prestataire enregistré à la DEA examine le patient.

• Obtenir un renvoi en télémedecine d'un autre prestataire qui a déjà effectué une évaluation en personne.

C'est une course contre la montre, car ces règles devaient être mises en œuvre après l'urgence de santé publique liée à la COVID-19, conformément à la directive de la DEA issue de la loi Ryan Haight de 2008. Cependant, étant donné la fenêtre étroite - ces règles proposées ayant été publiées juste quelques mois avant la fin de l'urgence sanitaire COVID-19 - la communauté de la santé a exprimé des préoccupations quant au fait que les prestataires de télé-santé pourraient ne pas avoir suffisamment de temps pour s'adapter, mettant en péril l'accès des patients aux services vitaux de télé-santé. Heureusement, grâce aux efforts de plaidoyer, des règles temporaires ont été établies pour garantir la continuité des soins.

L'avenir de la prescription : des questions demeurent

Ambiguïté opérationnelle : Les nouvelles directives se concentrent principalement sur les prescripteurs, ce qui peut écarter les pharmaciens. Bien que les pharmaciens soient responsables de la vérification des prescriptions légitimes en vertu de la loi sur les substances contrôlées, les critères pour les prescriptions de télé-santé impliquant des substances contrôlées restent flous. Nous pourrions assister à une nouvelle vague de chaînes de détaillants refusant des prescriptions pour diverses raisons, ce qui nuit en fin de compte au patient.

Éventuelle échappatoire : Le système proposé a un défaut potentiel. Un patient pourrait contourner la limitation initiale de prescription de 30 jours en consultant un autre praticien de télé-santé pour le même traitement. Bien que les systèmes de base de données, connus sous le nom de programmes de suivi des prescriptions (PDMP), soient conçus pour alerter les cliniciens sur plusieurs prescriptions ou prescripteurs, ces systèmes sont relativement basiques en pratique.

Règles incomplètes : La nouvelle règle proposée par la DEA diffère de ce qui était anticipé concernant l' enregistrement spécial de télémedecine. Ces règles ont des finalités et des processus distincts provenant de différentes sections de la loi Ryan Haight. L'exception d'enregistrement spécial de la loi devait être complétée, mais elle a le potentiel d'être déterminante pour permettre la prescription légitime de substances contrôlées pour des prestataires spécifiques. L'intention a toujours été que cet enregistrement nécessite un examen plus rigoureux pour son application, plus strict que l'enregistrement standard de la DEA tout en éliminant la nécessité de consultations en personne. Cependant, la DEA a précédemment déclaré que la création d'un enregistrement spécial constituerait une exigence supplémentaire inutile pour les prestataires.u0000

Depuis des années, les intervenants ont exhorté la DEA, soutenus par des directives des branches législatives et exécutives, à activer cet enregistrement d'ici le 24 octobre 2019. Pourtant, la règle reste inactive. La DEA affirme que sa proposition récente répond à son obligation concernant l'enregistrement spécial, mais elle ne précise pas les mandats. Bien qu'un cas puisse être fait contre un processus d'enregistrement supplémentaire (similaire à la dérogation X pour la buprénorphine), cela pourrait compliquer le processus pour les cliniciens.  

Le résumé : une réponse réside dans l'autonomisation des cliniciens

Indubitablement, la DEA a introduit des règles complexes avec des aspects techniques qui pourraient affecter profondément les patients dépendants de leurs médicaments pour des soins cliniques. Lors de l'examen de l'expansion des règlements sur la télé-santé, il est essentiel d'évaluer la complexité ajoutée et le potentiel de gonflement. La conformité peut devenir difficile si les réglementations fédérales et étatiques ne sont pas conçues avec soin, en prenant en compte les avis de toutes les parties prenantes.

Les règles proposées par la DEA soulignent l'équilibre délicat entre l'accessibilité pour les patients et la sécurité. Bien que ces règles s'efforcent de maintenir l'intégrité de la prescription de télé-santé, la discussion qui en découle met en lumière des défis complexes qui nécessitent des solutions holistiques. Beaucoup soutiennent que, bien qu'il y ait une plus grande flexibilité par rapport aux mesures d'avant pandémie, cela reste insuffisant pour répondre aux besoins des patients.

Alors que le paysage de la santé subit des changements rapides, il est vital de garder cela au cœur de toute délibération légale et éthique. Il est primordial que les réglementations répondent efficacement aussi bien aux prestataires qu'aux patients, garantissant des soins fluide, sécurisés et accessibles.