Principais conclusões

• A Lei Ryan Haight de 2008 exigiu avaliações presenciais para substâncias controladas. Embora exceções tenham sido introduzidas durante a pandemia, elas deveriam terminar após a emergência de saúde pública, mas receberam extensões temporárias.

• A DEA propôs duas regras permanentes enfatizando exames presenciais: um suprimento de 30 dias é permitido sem consulta cara a cara, mas renovações de prescrição requerem uma avaliação presencial.

• As regras da DEA podem não atender às expectativas, já que surgem preocupações sobre o possível afastamento de farmacêuticos, possíveis brechas como o desvio do limite de 30 dias e registro especial de telemedicina incompleto.

Você pode ter compartilhado uma conversa com um colega sobre prescrição e telemedicina. Esse tópico tem circulado pelos corredores da minha antiga instituição ultimamente, e ressoa com muitos profissionais de saúde desde que a pandemia abriu a porta para que os pacientes mantivessem o acesso ao atendimento. Com o fim da emergência de saúde pública, as principais flexibilidades de prescrição estão em risco de serem eliminadas. Quero compartilhar alguns dos principais problemas aqui como um acompanhamento a um artigo sobre regras temporárias.

O impacto: telemedicina como um impulsionador de custo e qualidade nos Estados Unidos

Em resposta à pandemia de COVID-19 em 2020, a declaração de emergência de saúde pública levou a isenções e exceções que promoveram o uso extensivo da telemedicina. Não se tratava apenas de conveniência, mas também de uma questão mais significativa de redução de danos, já que as visitas presenciais se tornaram desafiadoras para os sistemas de saúde. Além disso, à medida que pacientes e provedores se ajustavam a uma nova rotina, muitos perceberam que o padrão de atendimento fornecido virtualmente poderia igualar, se não superar, as consultas presenciais. 

Cuidados remotos não são novos

Para contextualizar, a entrega remota de cuidados de saúde não é um conceito novo. Já em novembro de 1879, apenas dois anos após a invenção do telefone, The Lancet noticiou sobre um médico que gerenciou com sucesso a tosse preocupante de uma criança durante uma ligação telefônica. 

Embora esse cenário não atendesse às expectativas de fornecer o padrão mínimo de atendimento hoje, fragmentos dessa modalidade ainda existem na saúde. Por exemplo, farmacêuticos fornecendo gestão de terapia medicamentosa (MTM) por meio de encontros telefônicos são comuns. 

A telemedicina pode reduzir gastos

Hoje, os EUA têm um aumento nos gastos com saúde em comparação com outros países ricos. Apesar do alto investimento, melhores resultados são necessários. Com uma população envelhecida e outros fatores, há uma tendência crescente nos gastos. 

Como os gastos com saúde são uma função de preço e utilização, a telemedicina pode ser crucial para reduzir o ônus em ambos os lados. A pesquisa mostrou que a telemedicina também pode melhorar a qualidade do atendimento, por exemplo, ao reduzir as visitas de acompanhamento presenciais. 

Em 2022, uma pesquisa da American Medical Association (AMA) revelou que quase 85% dos médicos entrevistados atualmente usam telemedicina para cuidar de pacientes, com a maioria dos entrevistados indicando que a telemedicina melhora o acesso dos pacientes ao atendimento. Com a crescente adoção da telemedicina, medir os resultados de custo e qualidade faz parte de uma tendência mais ampla de investir em novos modelos de atendimento agora, em vez de esperar por outra crise.

O problema: regulamentações federais sobre substâncias controladas

O crescimento rápido da telemedicina teve desafios particulares, especialmente no que diz respeito à prescrição de substâncias controladas. As leis federais, principalmente a Lei Ryan Haight de 2008, foram criadas para impedir que farmácias online dispensassem ilegalmente substâncias controladas. Um componente crucial dessa lei foi a exigência de uma avaliação médica presencial. 

Embora a Lei Ryan Haight sirva como uma barreira contra atores mal-intencionados, ela dificultou que clínicos legítimos prescrevessem medicamentos das Classes II - V. Essa rigidez se tornou evidente desde o início da pandemia, quando os requisitos presenciais começaram a limitar o acesso a medicamentos cruciais para muitos pacientes que dependiam da telemedicina. 

Exceções à Lei Ryan Haight

Para os profissionais de saúde, entender a Lei Ryan Haight é essencial. Ela tem sete exceções à usual avaliação médica presencial na "prática de telemedicina". Uma exceção importante é acionada durante uma emergência de saúde pública. A decisão da DEA de dispensar o exame presencial é baseada nisso. Durante esses tempos sem precedentes, as regulamentações são suavizadas, garantindo que tratamentos críticos permaneçam acessíveis.

No livro, Sucesso na Telemedicina: Como Prosperar na Nova Era do Atendimento Remoto, os médicos Aditi U. Joshi e Brandon M. Welch mencionam Bicycle Health como um exemplo primordial de uma empresa de telemedicina que aproveitou essas exceções como uma oportunidade para preencher lacunas. A clínica de cuidados virtuais desempenhou um papel fundamental em fornecer cuidados a pacientes vulneráveis, especialmente aqueles que procuram tratamento para transtorno por uso de opioides (OUD). Na Alabama, quando o estado exigiu uma visita inicial presencial para tratamento, a Bicycle Health se posicionou.

Eles trouxeram médicos por vários dias para ver centenas de pacientes em uma sala de conferências de hotel, garantindo a continuidade do atendimento. Essa iniciativa foi destacada na mídia como o "Alabama Airdrop." As visitas de telemedicina provaram reduzir barreiras ao tratamento de OUD, o que pode ajudar a prevenir mortes por overdose. Um número crescente de estudos demonstra consistentemente os resultados positivos dos cuidados virtuais, e em muitos aspectos, isso se tornou a vanguarda dos cuidados de saúde.

Desafios da telemedicina

Embora o aumento de startups de telemedicina tenha apresentado muitas vantagens, não tem sido sem desafios. Houve relatos de prescrição inadequada, especialmente em relação a medicamentos para TDAH e ansiedade, levantando preocupações sobre a segurança do paciente. 

Essa rápida adoção da telemedicina às vezes resultou em sobredosagem de prescrições, perturbando a cadeia de suprimentos e levando a escassez de medicamentos. Com um acesso mais amplo a substâncias controladas, como estimulantes e opioides, também há um risco aumentado de desvio de drogas. Isso levou algumas grandes redes de farmácias a implementar novas políticas, proibindo a dispensação de prescrições de empresas específicas. 

No entanto, pesquisas recentes da Epic sugerem que a correlação entre telemedicina e sobredosagem de estimulantes para TDAH/ansiedade pode não ser tão pronunciada quanto se acreditava anteriormente. Embora esses achados ressaltem riscos potenciais para o público, a implementação de sistemas de suporte à decisão clínica e protocolos robustos pode ajudar a garantir a segurança pública.

A solução: regras propostas pela DEA após a emergência de saúde pública

Com esse contexto, aqui está um olhar mais atento sobre as regras permanentes propostas e seus potenciais impactos.

Defesa pública

Em 1º de março de 2023, a indústria de saúde estava agitada quando a DEA revelou suas duas regras propostas sobre a prescrição de substâncias controladas por meio da telemedicina. Com 38.000 comentários recebidos, é evidente que as implicações dessas regras são significativas para pacientes, prescritores e farmácias.

Expansão das regras

Embora o objetivo fosse expandir as leis existentes antes da pandemia, muitos defensores da telemedicina argumentam que isso não é suficiente. Ambas as regras enfatizam a necessidade de uma avaliação médica presencial antes de obter prescrições para substâncias controladas. A primeira regra foca na prescrição de substâncias controladas não narcóticas da Classe III-V, enquanto a segunda se dirige a narcóticos da Classe III, principalmente buprenorfina — um medicamento crítico para o tratamento do transtorno por uso de opioides (OUD).

A DEA oferecerá uma disposição permitindo que os praticantes de telemedicina prescrevam um suprimento de 30 dias de uma substância controlada não narcótica da Classe III-V ou buprenorfina para OUD sem uma avaliação inicial presencial. No entanto, qualquer renovação ou prescrição em maior quantidade exigirá uma consulta presencial.

Tabela 1. Regras propostas para provedores de telemedicina que prescrevem online

Limitações

Além do suprimento de 30 dias, os prescritores devem cumprir um dos seguintes critérios:

• Realizar a avaliação presencial pessoalmente.

• Estar presente (virtualmente, com comunicação audiovisual) quando outro provedor registrado na DEA examina o paciente.

• Obter uma referência de telemedicina de outro provedor que já tenha realizado uma avaliação presencial.

Tem sido uma corrida contra o tempo, já que essas regras deveriam ser implementadas após a emergência de saúde pública da COVID-19, de acordo com a diretiva da DEA da Lei Ryan Haight de 2008. No entanto, dada a janela estreita - já que as regras propostas foram divulgadas apenas alguns meses antes do fim da PHE da COVID-19 - a comunidade de saúde expressou preocupações de que os provedores de telemedicina poderiam não ter tempo suficiente para se adaptar, colocando em risco o acesso dos pacientes a serviços críticos de telemedicina. Felizmente, devido aos esforços de defesa, regras temporárias foram estabelecidas para garantir a continuidade do atendimento.

O futuro da prescrição: perguntas ainda persistem

Ambiguidade operacional: As novas diretrizes se concentram principalmente nos prescritores, o que pode deixar os farmacêuticos de lado. Embora os farmacêuticos sejam responsáveis por verificar prescrições legítimas sob a Lei de Substâncias Controladas, os critérios para prescrições de telemedicina envolvendo substâncias controladas continuam pouco claros. Podemos testemunhar outro aumento de corporações de varejo recusando prescrições por vários motivos, o que prejudica em última análise o paciente.

Possível brecha: O sistema proposto tem uma falha potencial. Um paciente pode contornar a limitação da prescrição inicial de 30 dias consultando um praticante diferente de telemedicina para a mesma terapia. Embora os sistemas de banco de dados, conhecidos como programas de monitoramento de medicamentos prescritos (PDMPs), sejam projetados para alertar os clínicos sobre múltiplas prescrições ou prescritores, esses sistemas são relativamente simples na prática.

Regras incompletas: A nova regra proposta pela DEA difere do que era esperado em relação ao registro especial de telemedicina. Essas regras têm propósitos e processos distintos que derivam de diferentes seções da Lei Ryan Haight. A exceção de registro especial da lei precisava ser finalizada, mas tem o potencial de ser fundamental para permitir a prescrição legítima de substâncias controladas para fornecedores específicos. A intenção sempre foi que este registro exigisse uma supervisão mais rigorosa para sua aplicação, mais estrita do que o registro padrão da DEA, eliminando a necessidade de consultas presenciais. No entanto, a DEA já afirmou que criar um registro especial seria mais um requisito desnecessário para que os provedores atuem. 

Por anos, as partes interessadas instaram a DEA, respaldadas por diretivas das esferas Legislativa e Executiva, a ativar este registro até 24 de outubro de 2019. Contudo, a regra permanece inerte. A DEA afirma que sua proposta recente cumpre sua obrigação em relação ao registro especial, mas não especifica os mandatos. Embora possa ser argumentado contra um processo de registro adicional (semelhante à isenção X para buprenorfina), isso poderia complicar o processo para os clínicos.  

A síntese: uma resposta está em capacitar os clínicos

Sem dúvida, a DEA introduziu regras complexas com aspectos técnicos que podem afetar profundamente pacientes dependentes de seus medicamentos para cuidados clínicos. Ao considerar a expansão das regulamentações de telemedicina, é essencial avaliar a complexidade adicionada e o potencial de inchaço. A conformidade pode se tornar desafiadora se as regulamentações federais e estaduais não forem cuidadosamente elaboradas, considerando as opiniões de todas as partes interessadas.

As regras propostas pela DEA destacam o delicado equilíbrio entre acessibilidade e segurança do paciente. Embora essas regras busquem manter a integridade da prescrição por telemedicina, a discussão resultante revela desafios complexos que exigem soluções holísticas. Muitos argumentam que, embora haja uma flexibilidade aumentada em comparação com as medidas anteriores à pandemia, ainda assim isso não atende às necessidades dos pacientes.

À medida que o cenário de saúde passa por mudanças rápidas, manter isso no centro de qualquer deliberação legal e ética é vital. É fundamental que as regulamentações atendam efetivamente tanto aos provedores quanto aos pacientes, garantindo um atendimento suave, seguro e acessível.